(IME IN PRIIMEK ŠTUDENTAKE) (ULICA IN HIŠNA ŠTEVILKA STALNEGA

  (IME IN PRIIMEK)   (ULICA IN
  (IME IN PRIIMEK) ROJENA   STANUJOČA
(IME IN PRIIMEK PROSILCA) (NASLOV PROSILCA) DATUM

(IME) (PRIIMEK) DATUM ROJSTVA STANUJOČ ULICA
(PRIIMEK IN IME OZIROMA NAZIV PRAVNE OSEBE) –
(PRIIMEK IN IME OZIROMA NAZIV VLAGATELJA) UPORABLJAJTE VELIKE

(ime in priimek stranke)



(ime in priimek študent-a/ke)



(ulica in hišna številka stalnega prebivališča študent-a/ke)



(pošta in kraj stalnega prebivališča)



P O O B L A S T I L O



Podpisani/a , rojen/a , v kraju , stanujoč/a na

(ime in priimek študent-a/ke) (datum in kraj rojstva študent-a/ke)


gornjem naslovu, pooblaščam spodaj navedeno osebo, da me zastopa pri Visoki šoli za varstvo okolja, s sedežem na naslovu Trg mladosti 2, 3320 Velenje, za urejanje zadev v zvezi z Razpisom Individualna mobilnosti študentov z namenom študija in/ali praktičnega usposabljanja v tujini v okviru programa Slovenskega štipendijskega sklada SI04 EGP in NFM II, Razpis 2014, za programsko obdobje 2014/2015 do zaključka razpisa ter v postopku finančne pomoči, če mi bo pomoč odobrena. Spodaj navedeno osebno izrecno pooblaščam za sklepanje morebitnih nadaljnjih aneksov k sklenjeni pogodbi o finančni pomoči, če mi bo pomoč dodeljena ter za urejanje nujnih, neodložljivih zadev v zvezi z mojim študijem na Visoki šoli za varstvo okolja (izdaja potrdil, vpis ipd.).


Podatki o pooblaščencu/ki:



priimek in ime:




datum rojstva:




naslov (ulica in hišna št.):




naslov (poštna št. in kraj):




št. telefona (z omrežno kodo):




e-poštni naslov:









(kraj in datum)


(lastnoročni podpis pooblastitelja)


Sprejemam pooblastilo in izrecno dovoljujem Visoki šoli za varstvo okolja obdelavo mojih osebnih podatkov iz tega pooblastila za namen vodenja postopka dodelitve štipendije in izvajanja štipendijskega razmerja ter urejanja zadev v zvezi s študijem pooblastitelja na VŠVO.


S podpisom jamčim, da so zgoraj navedeni podatki resnični.






(kraj in datum)


(lastnoročni podpis pooblaščen-ca/ke)



UPORABLJAJTE VELIKE TISKANE ČRKE (PRIIMEK IN IME OZIROMA
(IME IN PRIIMEK OZ FIRMA DELNIČARJAKE) (NASLOV) (KRAJ IN
(IME IN PRIIMEK OZ NAZIV VLAGATELJA) (ULICA IN HIŠNA


Tags: (ulica in, naslov (ulica, priimek, (ulica, številka, hišna, študentake), stalnega