AYUNTAMIENTO DE ALCOBENDAS LICENCIA PARA REPARACIÓN DE AVERÍAS EN

LICENCIA PARA REPARACIÓN DE AVERÍAS EN INSTALACIONES DE SERVICIO

(sin contenedor, ni acopio de materiales)

1.DATOS DEL SOLICITANTE-INTERESADO

Nombre

     

DNI/CIF

     

Dirección

     

Nº

     

Portal

   

Bloque

   

Escalera

   

Piso

   

Puerta

   

Local

   

Localidad

     

Provincia

     

Código Postal

     

Teléfonos

     

     

FAX

     

Correo electrónico

     

2.DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre

     

DNI/CIF

     

Dirección

     

Nº

     

Portal

   

Bloque

   

Escalera

   

Piso

   

Puerta

   

Local

   

Localidad

     

Provincia

     

Código Postal

     

Teléfonos

     

     

FAX

     

Correo electrónico

     

3.DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (Rellenar solo en el caso que sea distinta a la del solicitante-interesado)

Dirección

     

Nº

     

Portal

   

Bloque

   

Escalera

   

Piso

   

Puerta

   

Local

   

Localidad

     

Provincia

     

Código Postal

     

4.FORMA PREFERENTE DE CONTACTO

Correo postal

Teléfono

     

Fax

     

Correo electrónico

     

Recoger personalmente

Otros medios

     

5.SITUACIÓN DE LA AVERÍA

Dirección

     

Nº

     

6.OBSERVACIONES

     

     

     

     

7. El interesado conoce la obligación de avisar a la empresa de control que establezca el Ayuntamiento para que realice los ensayos correspondientes en la fase de reposición de pavimentos

8.FIRMAS

Alcobendas, a

  

de

     

de

    

Firma del Solicitante o Representante