G YÁLI POLGÁRMESTERI HIVATAL IGAZGATÁSI IRODA SZOCIÁLIS ÉS INTÉZMÉNYI

Gyáli Polgármesteri Hivatal

G yáli Polgármesteri Hivatal

Igazgatási Iroda, Szociális és Intézményi Igazgatási Csoport

2360 Gyál, Kőrösi út 112-114.,

Telefon: 06 (29) 540-950, 540-951, 540-930, Telefax: 06 (29) 340-028

E-mail: [email protected], Honlap: www.gyal.hu

Rendkívüli Települési Támogatás

A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve / születési neve: …….……………………....……………………………………………

Születési hely, év, hó, nap: .………………………….........………………………………...............

Anyja neve: .....……………….……………..……………………………………….

Lakóhely: .....………………………...........……………………………………….

Tartózkodási hely: …………………..........………........…………………………………...

TAJ száma: …………………………………… Adóazonosító jele: ..........…………..……………

Telefonszám (nem kötelező megadni): ……...………………………………….......………………

Házastárs (élettárs) adatai:

Neve / születési neve: ……….…………………………………………………………………

Születési hely, év, hó, nap: ….….....………………………………………………………...............

Anyja neve: .......……………….…………………………………………………….

Lakóhely: ……..……………………..........……………………………………….

Tartózkodási hely: ........…………………..........…………………………………………...

TAJ száma: ………………………………………………………………………....

3. Kérelmezővel együtt élő, és eltartott gyermekek személyi adatai:

Név	Születési hely	Születési idő	Anyja neve

4. Kérelem indoklása:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

II) Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	A kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem
3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás
4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások
6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)
7. A család összes nettó jövedelme
8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a GYES igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adó- és vámigazgatósága útján ellenőrizheti.

Jóváhagyó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok.

Gyál, ............................................................

..................................................................

kérelmező aláírása

III) Jövedelemmel nem rendelkezők nyilatkozata

Alulírott ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(név, születési hely, idő, anyja neve, lakcím) szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy munkahellyel, munkavégzésből származó jövedelemmel nem rendelkezem.

Alkalmi munkából származó jövedelmem : :.............................................................................- ft./hó.

Lakás hasznosításából ( albérletből ) származó jövedelmem: ..................................................- ft/hó.

Gyál,................................................................

................................................................ aláírás

IV.) N y i l a t k o z a t

Alulírott ................................................................................................................................................

büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy …………………….,-ft *tartásdíjat, árvaellátást kapok

*Nem kívánt szöveg törlendő.

Gyál, …..….……………….

………………..…………......……..

aláírás

KÉRELEMHEZ CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK

nettó jövedelemigazolás

Gyes, Gyed, Gyet, családi pótlék igazolás vagy szelvény

tartósan beteg családtag egészségi állapotára vonatkozó igazolás

temetési segély kérelem esetében: halotti anyakönyvi kivonat + temetési számlák

gyógyszerfogyasztás költség igazolása (háziorvos által igazolt)

Külön élő szülők esetében:

A gyermek elhelyezése tárgyában hozott bírósági vagy gyámhivatali határozat, illetve a szülők megállapodásáról szóló jegyzőkönyv a szülői jog gyakorlásáról

Büntetőjogi nyilatkozat a gyermek egyedül neveléséről

Tartásdíjról, árvaellátásról igazolás

BÜNTETŐJOGI NYILATKOZAT

Név/születési név :................................................................................................................................

Szül. hely, idő:.......................................................................................................................................

Anyja neve :.......................................................................................................................................

Lakóhely :.......................................................................................................................................

Tartózkodási hely:...............................................................................................................................

TAJ szám:….…………………………………………………………………………………………

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

...............................................................................................................................................................

............................................................…...............................................................................................

Kelt: ....................................................................

…............................................................................

nyilatkozó olvasható aláírása/ személyi ig. szám

Tags: hivatal igazgatási, járási hivatal, intézményi, hivatal, szociális, igazgatási, polgármesteri, iroda