OFICINA DE REGISTRO INTERNACIONAL DEL SÍNDROME DE WERNER Y

VII REUNIÓN TÉCNICA DE OFICINAS GUBERNAMENTALES RESPONSABLES DEL SUMINISTRO
13 UNIÓN INTERNACIONAL DE TELECOMUNICACIONES OFICINA DE
1A OFICINA DE ESTUDOS CHINESES – UNIRIO

3 UNIÓN INTERNACIONAL DE TELECOMUNICACIONES OFICINA DE
4 UNIÓN INTERNACIONAL DE TELECOMUNICACIONES OFICINA DE
5 UNIÓN INTERNACIONAL DE TELECOMUNICACIONES OFICINA DE

International Registry of Werner Syndrome

Oficina de Registro Internacional del Síndrome de Werner y otros síndromes de Progeria


Consentimiento para el Uso de fotografías Identificativas


Por la presente y mediante la firma que abajo aparece, doy mi consentimiento para el uso de fotografías identificativas de



­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­(Nombre)


con el propósito siguiente.


1) Presentaciones y publicaciones científicas Sí No

2) Material educativo científico y médico Sí No


3) Medios de amplia disponibilidad pública Sí No

Diarios

Televisión

Películas

Revistas

Páginas Web


Comprendo que las fotografías no serán utilizadas para ningún otro propósito.


La identidad de las personas no aparecerá descrita, sin embargo ciertos rasgos pueden ser identificables por aquellas personas que conozcan al sujeto.


Comprendo que tengo el derecho a exigir que se interrumpa la utilización de las fotografías y que para ello puedo contactar con la siguiente persona.


Dru Leistritz, MS, CGC Teléfono: (206) 543-5088

Genetic Counselor Fax: (206) 685-8356

Department of Pathology [email protected]

University of Washington

Box 357470

Seattle, WA 98195-7470

USA



Firma / Familiar/ Firma del tutor/ a Fecha



Parentesco o relación (si lo firmara un tutor/ a)



Revised septiembre de 2005



82 Ca158s Unión Internacional de Telecomunicaciones Oficina
CONTACTOS DE LAS OFICINAS DEL MINISTERIO DE RELACIONES
+ OSE – GERENCIA LITORAL NORTE OFICINA TÉCNICA DE


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