MUJER DE MEDIANA EDAD HIPERTENSA CON DOLOR TORÁCICO BRUSCO

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Mujer de mediana edad, hipertensa, con dolor torácico brusco y shock cardiogénico

Teresa Sola Moreno

Cardiología. Hospital de Navarra

Mujer de mediana edad, hipertensa, con dolor torácico brusco y shock cardiogénico

Caso Clínico:

Anamnesis

Mujer de 63 años que acude al servicio de urgencias por presentar de forma súbita dolor torácico intenso, retrosternal irradiado a región interescapular, acompañado de cortejo vegetativo. Como antecedentes de interés destacan hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, fibrilación auricular paroxística e insuficiencia aórtica leve en revisión por su cardiólogo.

Al ingreso en la unidad coronaria de forma brusca la paciente presenta edema agudo de pulmón, shock cardiogénico hasta finalmente parada cardiorrespiratoria.

Tras maniobras de reanimación avanzada con ventilación mecánica y tratamiento farmacológico se consigue estabilizar hemodinámicamente a la paciente.

Exploración física:

A su llegada la paciente mostró regular estado general y mal prefundida. Tensión arterial 90/50 mmHg, afebril, frecuencia cardiaca de 100 lpm y frecuencia respiratoria 40 rpm. Elevación de presión venosa. Auscultación cardiaca taquicárdica sin soplos, muy interferida por ruidos respiratorios. Auscultación pulmonar con sivilancias diseminadas. Extremidades inferiores sin edemas. Pulsos periféricos, no se palpan pulso a nivel de arteria radial derecha.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma: Taquicardia sinusal a 110 lpm con descenso de ST V2-V6 I avL y cara inferior.
Radiología de Tórax: Cardiomegalia, dilatación de aorta ascendente, edema alveolar.
Analítica (al ingreso en la unidad coronaria): hemoglobina 13.8 g/dl, Urea 52mg/dl, Creatinina 1.1 mg/dl, CPK 12 U/L, Trononina I 0.018 µg/L (valor normal 0 - 0.15). Gasometría: pH 7.41, pO2 62 mmHg, pCO2 29 mmHg.
Ecocardiograma transtorácico: Ventrículo izquierdo de tamaño normal con función sistólica conservada. Válvula aórtica trivalva con insuficiencia severa. Aorta ascendente dilatada (53 mm), con disección proximal a nivel de aorta ascendente
Ecocardiograma transesofágico: objetiva disección circunferencial de aorta desde el plano valvular hasta después del origen de la subclavia izquierda (fig 1). La porción proximal del colgajo intimomedial protruía a través de la válvula aórtica (fig 2.) siendo eyectada de nuevo durante la sístole en la aorta ascendente (Fig. 2a) cayendo nuevamente en el ventrículo durante la fase diastólica (Fig. 2b). La imagen por dopler color una insuficiencia aórtica aguda, masiva.

Diagnóstico:

Disección aórtica tipo A que genera una insuficiencia aórtica masiva aguda, complicada con edema agudo de pulmón.

Evolución y tratamiento:

La paciente fue intervenida de forma urgente realizándose un recambio de aorta ascendente. La válvula aórtica fue preservada por ser estructuralmente normal.

El curso postoperatorio fue tórpido, presentado fallo multiorgánico y falleciendo.

Discusión:

El síndrome aórtico agudo se debe considerar en el diagnóstico diferencial del paciente que acude al servicio de urgencias con dolor torácico.

La disección de aorta es la forma más frecuente y grave del síndrome aórtico agudo¹, siendo la tipo A de Standford las de peor pronóstico, que puede cursar con complicaciones graves que se desarrollan de forma rápida³.

El diagnóstico se puede obtener de forma rápida mediante la realización de un ecocardiograma transesofágico².

La insuficiencia aórtica por prolapso de las valvas es mecanismo más común de presentación. Sin embargo pueden existir otros mecanismos.

El movimiento sisto-diastólico del colgajo intimal, requiere la coexistencia de una disección circunferencial, produciendo una insuficiencia aórtica severa y un prolapso completo de la íntima a través de la válvula aórtica.

Este movimiento de la íntima que genera una insuficiencia aórtica, puede ser considerado como uno de las más serias complicaciones agudas de la disección aórtica atendiendo a la rápida evolución de la paciente hacia el edema agudo de pulmón y el shock cardiogénico.

Bibliografía:

Flachskampf FA, Daniel WG. Aortic dissection. Cardiol Clin. 2000 Nov;18(4):807-17, ix. Review.
RS Ballal, NC Nanda, R Gatewood et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in assessment of aortic dissection. Circulation, Nov 1991; 84: 1903 - 1914.
Rajendra H. Mehta, Toru Suzuki, Peter G. Hagan et al. Predicting Death in Patients With Acute Type A Aortic Dissection. Circulation, Jan 2002; 105: 200 - 206.

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