VIII REUNION DE CUATERNARIO IBERICO
(3-6 Octubre 2013) La Rinconada-Sevilla
1. DATOS PERSONALES1
APELLIDOS |
NOMBRE |
CENTRO |
ORGANISMO |
CIUDAD |
PAIS |
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2. DATOS DE CONTACTO
CENTRO Y ORGANISMO |
DIRECCION Y CÓDIGO POSTAL |
CIUDAD |
PAIS |
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e-mail: |
Fax: |
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Tfno: |
Móvil: |
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3. CONTRIBUCIÓN CIENTÍFICA1
TÍTULO APROXIMADO |
AUTOR(ES) |
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SESION TEMÁTICA (S1-S2-S3-S4-S5-S6-S7) |
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ORAL S/N |
POSTER S/N |
4. DATOS DE INSCRIPCIÓN2,3
FECHA DE INSCRIPCIÓN: |
00/00/2013 |
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TIPO DE INSCRIPCIÓN (márquese la que proceda) |
CUANTIA (hastal 31/05/2013) |
CUANTIA (después 31/05/2013) |
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Socio AEQUA/GTPEQ |
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175 |
225 |
No Socio |
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225 |
275 |
Estudiante / Licenciado en paro |
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100 |
100 |
Excursión post-congreso |
S/N |
40 |
60 |
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TOTAL |
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5. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA y OTRAS ACTIVIDADES
ASISTIRÁ A LA CENA DE DESPEDIDA (Sábado 5 Octubre)
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S/N |
NECESITARÁ FACTURA |
S/N |
Datos de Facturación: indíquese aquí, nombre/institución, dirección y NIF/CIF de facturación (si procede) |
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El pago de la inscripción y de la excursión post-congreso deberá realizarse mediante transferencia bancaria a la siguiente
Cuenta: Banco Santander 0049 4306 68 2890076551
Ref: CUATERNARIO IBERICO SEVILLA2013
Concepto: Inscripción de D/Dña………. VIII Reunión de Cuaternario Ibérico.
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Una vez efectuado el ingreso hay que formalizar la inscripción por correo electrónico, enviando la copia escaneada de la transferencia y la ficha adjunta debidamente cumplimentado a la dirección: [email protected] (A/A. Blanca Fernández Tendero)
(1). Por favor rellene los apartados de DATOS PERSONALES y CONTRIBUCIÓN CIENTÍFICA en MAYÚSCULAS
(2). En caso de ser estudiante o licenciado/a en paro, adjunte junto con la ficha de inscripción documentación acreditativa escaneada
(3). En caso de requerir BECA DE INSCRIPCIÓN (Estudiantes) enviar solicitud mediante e-mail a [email protected]. Solo se atenderán solicitudes de becas a aquellas inscripciones debidamente formalizadas antes del 31 de Mayo de 2013. Preferentemente socios de AEQUA o GTPEQ en la fecha de inscripción que presenten contribuciones en formato oral o póster (ver información en la circular)
BOLETIN Nº 26 REUNION 06 – 07
0 SEGUNDA REUNION DE AUTORIDADES RESPONSABLES OEASERKXXXIV DE LAS
09.IX-REunion-del-Grupo-de-Estudio-del-Sndrome-de-Usher
Tags: 2013) la, iberico, cuaternario, reunion, octubre, 2013)