CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN,
FORMACIÓN PROFESIONAL
Y TURISMO PERSONAL DOCENTE NO UNIVERSITARIO
R.H. 01 |
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SOLICITUD DE LICENCIA POR ENFERMEDAD, RIESGO DURANTE EL EMBARAZO O DURANTE LA LACTANCIA NATURAL |
DATOS DEL SOLICITANTE |
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APELLIDOS Y NOMBRE:
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D. N.I. |
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DOMICILIO:
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Teléfono |
C.P
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LOCALIDAD
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DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
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Carrera □ Prácticas □ Interino □ |
Religión □ Especialista □ |
CUERPO:
ESPECIALIDAD:
CENTRO DE DESTINO:
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MOTIVOS DE LA SOLICITUD (marcar con una X) |
□ BAJA INICIAL □ PRORROGA □ ALTA MÉDICA □ DURANTE EL EMBARAZO BAJA POR RIESGO □ DURANTE LA LACTANCIA NATURAL
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DOCUMENTOS APORTADOS |
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LUGAR Y FECHA |
FIRMA DEL /A SOLICITANTE |
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SR. DIRECTOR GENERAL DE PERSONAL DOCENTE Y ORDENACIÓN ACADÉMICA
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